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Tipos de casos

Apelaciones

Los beneficiarios de Medicare, los miembros de su familia o los abogados pueden presentar una apelación de alta hospitalaria si él o ella no se sienten lo suficientemente bien como para dejarla. Los beneficiarios también pueden apelar el alta de un centro de enfermería especializada, hospital de acceso crítico, agencia de salud en el hogar, hospicio o centro de rehabilitación si él o ella no está de acuerdo con la decisión de dejar de brindar cuidado y servicios especializados. El hospital o la institución proporcionará al paciente "un mensaje importante de Medicare" que explica cómo presentar una apelación con Livanta. Los beneficiarios que opten por apelar una decisión de aprobación de la gestión deben recibir el Aviso detallado de alta (DND) del hospital o centro. Al recibir una apelación, Livanta solicitará inmediatamente los registros médicos del hospital o de la instalación para determinar si una permanencia continua es apropiada y médicamente necesaria. Mientras una apelación del hospital está en proceso, el beneficiario puede permanecer en el hospital, y no está obligado a pagar por los días adicionales en el hospital.

Las apelaciones se manejan generalmente dentro de 24 a 48 horas.

Los beneficiarios de Medicare inscritos en un Plan Medicare Advantage (también conocido como plan de atención administrada, HMO, Organización de Proveedores Preferidos o Organización de Cuidado Responsable) también pueden presentar una apelación. El beneficiario debe recibir una carta incluyendo el descargo planificado y una explicación de cómo presentar una apelación.

Quejas de Calidad de Cuidado

Los beneficiarios o sus representantes designados tienen derecho a presentar una queja de calidad de atención sobre los servicios de atención médica prestados. Hay dos maneras en que los beneficiarios pueden presentar una queja. Un beneficiario puede llamar a Livanta al 1-866-815-5440, o completar y enviar por correo el Formulario de Queja de Calidad de Cuidado de Medicare, que se encuentra en el sitio web de Livanta.

Al recibir la queja y autorización por escrito, un miembro del personal de Livanta se comunicará con el beneficiario por teléfono. Livanta hará preguntas para aclarar más detalles sobre la queja y pedir el nombre del proveedor, dirección, número de teléfono y las fechas de servicio. Livanta solicitará el historial médico del paciente. Un médico de la especialidad coincidente revisará el expediente médico para determinar si la atención proporcionada cumplió con el estándar médico de atención, o si el estándar de atención no se cumplió. El proceso de revisión podría tardar unos meses en completarse. Cuando la revisión sea completa, Livanta notificará al proveedor y al paciente por teléfono y por escrito. Si la revisión de un caso da como resultado una preocupación confirmada de calidad de atención, el caso se remite a la CMS designada Organización de Mejoramiento de Calidad de la Red de Innovación de Calidad (QIN-QIO) para el posible inicio de un plan de mejora de calidad. Los planes de mejoramiento de la calidad están diseñados para involucrar a los proveedores de atención médica en hacer cambios en el sistema o en la atención para prevenir que ocurra un problema similar en el futuro.

Grupo relacionado con el diagnóstico de más peso (DRG) Comentarios

Los ajustes de pago en el hospital para pacientes hospitalizados que han sido procesados ​​por los Contratistas Administrativos de Medicare (MACs) y resultan en asignaciones de mayor peso para DRG son revisados ​​por Livanta para asegurar que los códigos de diagnóstico y procedimiento reportados están respaldados por la documentación en el expediente médico. Estos casos también se someten a revisión para determinar si los servicios cumplen con los estándares de atención médicamente aceptables, son médicamente necesarios y se entregan en el entorno más apropiado.

Los hospitales tienen la oportunidad de discutir cualquier desacuerdo antes de que se envíen las decisiones del caso de Livanta al MAC para los ajustes de pago. Los hospitales pueden entonces solicitar que Livanta realice un reexamen una sola vez de estas decisiones de caso por un revisor no implicado en la determinación original.

Comentarios de referencia

Se requiere que los QIOs lleven a cabo revisiones de calidad cuando las quejas sobre la atención médica de los beneficiarios de Medicare son recibidas de fuentes que no sean el beneficiario. Estas referencias provienen de una variedad de agencias estatales y federales y organizaciones que incluyen, pero no se limitan a: - los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - la Oficina del Inspector General (OIG) - la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) - los Centros para la Resolución de Disputas de Salud (CHDR) - la Comisión Conjunta - Contratistas Administrativos de Medicare (MACs)

Abogacía Inmediata

Inmediata La promoción es un proceso informal usado por el BFCC-QIO para resolver rápidamente una preocupación o queja. El proceso informal comienza cuando un beneficiario, miembro de la familia o abogado le da a Livanta una aprobación verbal para tratar la preocupación o queja. Al recibir la aprobación verbal, Livanta se pondrá en contacto con el proveedor de servicios, y triará la resolución del problema.

Livanta se pondrá en contacto con el proveedor para informarles de la solicitud de asistencia del beneficiario. El proveedor debe aceptar participar en la resolución del problema. Si el proveedor se niega a participar en el proceso de Incidencia Inmediata, el beneficiario será informado por Livanta de que el paciente puede presentar una queja por escrito. Inmediata La promoción es apropiada cuando los artículos o servicios de interés son incidentales a la atención médica proporcionada, pero no están relacionados con la calidad de la atención.

Ejemplos de Abogacía Inmediata incluyen cosas tales como que el equipo médico duradero prescrito no se ha entregado al beneficiario, o el representante de la agencia de salud en el hogar no se presenta para una cita programada. Las cuestiones tratadas a través del proceso de incidencia inmediata se resuelven normalmente en un plazo de 8 horas, pero no más de 2 días hábiles. Inmediata La promoción no es aplicable a los beneficiarios que desean permanecer en el anonimato y la intervención puede ser terminada en cualquier momento si el beneficiario indica que ya no necesita la asistencia de Livanta. El personal de Livanta asesorará al beneficiario si el proceso de queja formal es más apropiado.

EMTALA

Todas las revisiones de EMTALA realizadas por Livanta están a la única directiva de las Oficinas Regionales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). La Ley de Tratamiento y Trabajo Médico de Emergencia (EMTALA) asegura el acceso público a los servicios de emergencia independientemente de la capacidad de pago del beneficiario. Los hospitales participantes en Medicare que ofrecen servicios de emergencia deben proporcionar un examen de detección médica (MSE, por sus siglas en inglés) cuando se solicita un examen o tratamiento para una condición médica de emergencia. Los hospitales están obligados a proporcionar atención médica y tratamiento para los pacientes con CEM.

Los proveedores que se encuentre en violación de las disposiciones de EMTALA pueden estar sujetos a sanciones monetarias civiles o sanciones de exclusión de Medicare bajo la dirección de la Oficina del Inspector General (OIG).